天坛医院  王拥军

脑血管病与痴呆是神经系统疾病中负担最重的两大类疾病，分别占所有伤残调整生命年的3.6%和0.9%，并且预计在未来两者的比重将进一步增大。全国卒中流行病学调查显示，我国目前卒中发病率为246.8/10万人/年,全国每年发病人数达330万人。卒中所致的内皮功能障碍、线粒体氧化应激、染色质重塑和基因组不稳定性等均会加速衰老过程。

近期的研究提示血管疾病与痴呆之间具有较强的相关性。Framingham心脏研究提示在过去30年间痴呆的发生率逐渐下降，同时发现大部分的血管危险因素也逐渐下降。UK Biobank研究提示心血管代谢疾病与推理、逻辑反应时间、逻辑记忆错误等认知能力下降相关，而且随着心血管代谢疾病数量的增加，其对认知的影响有叠加作用。加拿大安大略省疾病监测数据亦提示痴呆的下降趋势与卒中发病的下降趋势相一致。另外，牛津血管研究也提示卒中病史和卒中严重程度增高显著增加痴呆的风险。这些研究提示血管疾病与痴呆发生相关，预防和推迟血管疾病，可能推迟认知下降及痴呆的发生。

神经血管单元受痴呆、卒中、代谢和免疫功能生物学的综合影响，需要采用多学科方法来综合理解血管生物学和认知之间的机制关系。血管危险因素、脑小血管病和淀粉样蛋白的相互作用构成了阿尔茨海默病的病理机制，而阿尔茨海默病发病的最初阶段主要是脑血管结构的改变，如脑血流动力学改变及血脑屏障病破坏。而脑小血管病可引起脑结构和网络的改变，血脑屏障破坏,导致神经退变。单基因脑小血管病主要是单基因血脑屏障病，影响血脑屏障病完整性的基因携带可导致阿尔茨海默病。因此，血管危险因素和血管疾病一方面可以引起血管相关损害，引起血脑屏障破坏、小血管病从而导致血管认知障碍；另一方面可激发和加速神经变性过程，引起阿尔茨海默病。控制血管危险因素和控制卒中复发，可阻断神血管单元损害和神经元变性的分子过程，达到同时控制血管认知障碍与阿尔茨海默病的目的。

近年的临床试验显示，靶向β淀粉样蛋白和tau蛋白等药物治疗阿尔茨海默病没有取得突破性进展。这提示单一目标和单一治疗手段并不适合痴呆。而最近的SPRINT试验显示，强化降压治疗降低了患者长期随访的轻度认知障碍的风险以及轻度认知障碍与阿尔茨海默症的综合风险。国内的NICE试验也提示，尼莫地平虽不能预防伴血管性认知障碍的急性缺血性卒中患者的认知下降，但可改善患者的记忆能力。这些研究结果为我们探索预防阿尔茨海默病提供了新的方向。